微创手术的概念的核心是最小的对身体的侵袭。目前脊柱外科常常提到的微创,主要包括两块。我们可以理解为:一个是手术操作的微创化;另一个是选择尽可能小的处理程度。A手术操作的微创化。拿腰椎内固定融合来说,腰椎不稳定了,需要置入6钉来稳定腰椎。传统的技术是一层一层地剥开肌肉和韧带,然后目标结构全部显露在医生眼下,打入钉子;微创的话,就是不要牺牲这些组织,在皮肤开个小孔,应用工具,直接将钉子打进去。这就是,手术操作的微创话,言下之意,一样是打钉子,不同的创伤更小的打法。这样的技术,在脊柱外科还有好多。B尽可能小的处理程度。这个思路和上面一点完全不同。就是说,本来需要打钉子现在是不打钉子也能解决问题。方法彻底改变了;那么这样的处理思路,核心的思想是,需要确定病患的核心处,然后尽可能地不去处理其他地方。因为人和万物一样,生老病死是一个过程,过程当中,好比脸上有了皱纹它不是病,作微创治疗的核心前提是,尽可能确定患者最需要处理的地方,尽可能不干扰目前不需要干扰的地方,当然有些地方可能将来有问题,那是将来再说,现在就是直接处理到位,也不能避免现在处理的程序会给生命带来的干扰和影像。就是这个思路。所以微创的核心是,先B后A。 先尽可能确定真正的病灶(因为处理区域集中,不干扰其他的一些正常退变的过程,所以可以不要去处理那些传统手术认为的必须要处理的地方),然后选择尽可能小的处理方法,也就是手术操作的微创化。大部分情况下,有经验的医生很快可以确定手术干预的区域。有时候,由于患者脊柱老化严重,好多地方貌似问题很多,(绝大部分是生理退变不是病)就需要我们在确定手术方案前作认真的分析。而本视频显示的就是一个患者的术前对于责任节段的判断的过程。虽然患友不容易看懂,但本文旨在向您说明,微创手术前确定责任区域的重要性,而不是凡是片子有问题的,一定要处理。另外,也告诉一个小诀窍来判断你的医生的水平和责任感,如果你的医生只是看了你的片子,马上告诉你要手术的话,这个医生多半不靠谱。
侧隐窝狭窄是临床最常见的狭窄,表现为间歇性跛行,走路后一侧下肢疼痛等,影响正常生活。较常见的病变是黄韧带肥厚以及关节突骨质增生,导致穿行侧隐窝的神经受压受堵。内镜手术即微创又安全。患者术后症状缓解满意。这类病情如果选择后路内镜,就是从背正中打一个小孔手术,对于医生来说应该更简便些,但是缺点就是需要全身麻醉,否则患者很难耐受。而侧路椎间孔镜可以局麻下进行,且患者并无痛苦。创伤也更小。
1 盘源性腰痛临床变化多,不易确诊。2 中央型椎间盘突出可产生腰痛,也可把他视为一种特殊的盘源性腰痛。3 本例患者没有HIZ,也没有做椎间盘造影。在硬膜外注射后患者疼痛缓解满意,第二天即行侧路椎间孔镜手术,效果满意。4 临床医生和患者应该了解,中央型突出虽然突出不明显,也没有下肢痛,但是硬膜囊的受压是可以产生典型的腰痛的。5 内镜手术治疗是最微创和直接的手段。
脊柱内镜技术在中国大陆上推行已经十年了。从2018年左右开始,部分医生已经开始实践内镜下神经减压、椎间融合器植入合并经皮椎弓根螺钉固定手术。无可置疑,这是内镜技术的又一重大的突破。但是,在这个技术方兴未艾之时,我有我的看法。用一句时髦话说,需要冷思考。至今为止,神经减压后辅助以椎间融合器及椎弓根螺钉固定是传统开刀手术的标配。暂且不论,此法是否一定万古流芳,但是是目前为止的标准手术方式,一定没有错的。脊柱内镜手术的生命力,或者说它开创之日的宗旨是,只做神经减压而不辅助以内固定融合。当年,脊柱内镜大师TONY YEUNG对他的老朋友(某著名脊柱外科专家)说,你融合了太多可以不融合的患者,哈哈。但是任何事物都是在发展中变化,如果说所有的脊柱或者腰椎的疾病都不需要融合固定,那肯定是不对的,这个不需要辩证,用脚趾头思考也可以得出结论。但是,中肯地说,脊柱外科地发展,或者说终极的发展目标,应该是,杜绝一切的医源性地融合,就是说,不要因为神经需要减压,而一定要搭上几个附近的腰椎结构被固定融合。这个原则,应该是符合人类最高的无创微创原则的。假以时日,脊柱外科就会像如今的泌尿外科一样,90%的手术都会在腔镜下进行,不需要把肚子划个大口子,而是一个小洞,伸进一个腔道内镜就可以解除疾患。虽然如此,也不是说所有的脊柱疾病都一定是不需要融合,只是按照目前的大家的理解来说,或者按照目前的医学水平来说,有一部分脊柱的疾病,比方说腰椎侧弯,腰椎畸形了弯掉了不能自己支撑自己了,那么目前医学的理解是只能通过椎弓根螺钉这样的物件来支持,支撑的同时也把腰椎自己的天生的活动功能给牺牲了。但这是没有办法的事,因为目前为止,医学只能到达这一步。但如果说科幻一下的话,应该有一种技术,即可以把腰椎撑住了,也不会把腰椎活动给牺牲了。就好比理想中的化疗,即可以杀了肿瘤同时不会伤到人体自身。可惜这些都是理想而已。回到内镜下的融合技术。首先,绝大部分的腰椎疾患如椎间盘突出,椎管狭窄,侧隐窝狭窄等均不需要辅助融合固定。这是因为内镜技术的微创性,可以保护脊柱的稳定或者不增加其不稳定。但是如果部分患者,本来就已经存在明确的不稳定,或者考虑到内镜手术后会导致不稳定,如腰椎不能支撑,手术后会出现侧弯加重等等。那么这个时候结合融合、椎弓根钉固定就是没有办法的办法了。由此看来,是否需要内镜减压后(椎间盘突出内镜下切除突出髓核后,狭窄的患者内镜下切除增生扩大神经通道后)辅助以融合,是有一定的实际需求的。只是目前来说,我们的科技尚且没有一个技术可以像内镜技术一样微创地支撑腰椎,而只能借用传统开放手术的手段,椎间融合器和椎弓根螺钉技术来辅助融合。也就是说,内镜下神经减压辅助椎间融合器或者椎弓根螺钉技术,说到底,是一个杂交技术。稍微了解下骨科医学技术的朋友就会理解,所谓的杂交技术,就是一种对新兴事物的暂时的称谓。如果时间久了,定论定型了,我们就不会再这样称呼这个名字。但是,杂交也是没有办法的办法,事物的发展更替总是此起彼伏的,循环曲折前进的。所以,内镜下神经减压辅助融合固定,一定是医学的有一个进步。但是,我的看法是,要在真正有需要的患者身上去融合。否则的话,我们的内镜技术将会穿着进步的皮衣上而退步到传统手术的创伤代价上。因为,毕竟真正需要融合的情况没有这么多。我还是这么认为,我们天生的人体结构,并不是凑巧爹妈给成这个样子,那是有他自己的合理合法性的,最高的微创手术一定不是融合固定改变本来的先天结构(有的病情作融合是没有办法的办法,是当今医学技术的权宜之计)。所以说,内镜微创技术作为目前脊柱外科最微创的手术技术来说,结合椎间融合器和椎弓根螺钉固定,一定也是没办法的权宜之计,不久的将来,相信会有更好的办法去取代。那么,现在来说,我们尽可能还是尊信这个原则:能不牺牲腰椎的天然结构就不要做融合固定。L4-5椎间盘突出,髓核突出较大。内镜下摘除后进行椎间融合器融合及经皮椎弓根螺钉固定。固定目的是避免该节段的不稳定,但是牺牲的是该节段的天然活动节段(下图)。
脊柱内镜技术的发源可以说是在美国,自从美国的TONY YEUNG教授研发使用现代意义上的内镜系统后(国内有好多医生到他那里学习进修,我是2013年去学习的),这个技术就真正地开始实用并发展壮大起来,后来是德国的HOOGLAND教授(教授已经仙去。)也作出了重要的贡献。这两个重要人物之后,高人层出不穷,不赘述。韩国在继美德之后,曾经一度成为微创内镜的高地(就如同美容技术一样)。要说我们中国文化就是兼容并蓄,自从这个技术进入中国,经历最初的推广实践后,便迅速的如野火春风般的在中国大地上蔓延而来。到如今,我们中国的脊柱微创内镜技术,已经不输给任何一个国家。回想他的发展过程,展望他的将来,让人不禁感慨颇多。一:2010年到2013年这个阶段,中国国内已经有少部分医生已经率先开展脊柱内镜技术,彼时开展的内镜技术就是椎间孔镜(而如今广义而言,内镜技术包括椎间孔镜、椎板间镜、颈椎后路镜,前路镜等,而狭义的椎间孔镜就是经椎间孔入路的椎间孔镜技术),那时候椎板间技术还没有开展起来。医生的其中之一,就是我的良师益友白一冰。他是国内第一批开展椎间孔镜的医生,所在医院是北京309医院。彼时,正是椎间孔镜在国内初步推广的阶段,所谓的推广,主要是对骨科医生的推广,绝大部分的医生对这个技术知之甚少。重庆新桥医院是该技术的国内推广的教父,领袖人物是周跃教授,正是在他们举办的一次次的技术学习班上,大家逐步认识到原来还有这么好的技术。但是椎间孔镜技术学习曲线陡峭,学习掌握不容易,市场需要已经掌握该技术的医生担当牧师传教的角色,身体力行地去手把手地传教推广。白一冰主任就是那个时代的代表。他几乎每天在各地手术,忙得不亦乐乎,他的学生在掌握后又自然地开始会诊手术,带教推广椎间孔镜技术。白一冰后来领衔成立中西医协会脊柱内镜学组,并担任首届主委,我也荣列常委。但是天不人愿,白主任就在当年会务期间,由于操劳过度而英年早逝。包括他在内的中国最早一批的内镜先驱医生,正是他们的热烈追求和不懈地坚持,铺就了中国脊柱内镜技术的基石,而这之后,包括我在内的一批医生应该是属于国内第二批掌握开展该技术者,正是这样的薪火相传,椎间孔镜技术和理念在中国大地上逐步推广起来。二:椎间孔镜技术市场发展展望近两年来我个人的主要手术区域在苏北。从上海崇明、宝山、青浦、松江到浙江,宁波、慈溪、温州到江苏的徐州,常州,晋江,江阴到现在(2019)的苏北地区的盐城、大丰、连云港等,这几年的几乎每个周末,我都是在外地会诊手术。有人会问,既然你祝医生在上海是最早开展椎间孔镜的几个医生之一,那么你怎么不在上海市区会诊推广该技术呢?这个问题三言两语不好解释,会另有文章别述。大家可以从我个人在手术地方的转移路线上,看到发达地区先推广开展而后逐渐深入内地。到了2018年之后,脊柱内镜技术已经在国内呈满园春色之势,上海市区的各大传统老牌三级医院也已经陆续有所开展,尽管技术覆盖和深度尚有待提高。反而是在外地,普及发展得更好。其原因简单来说,一是穷则思变,技术力量相对薄弱处更有利于新生力量的萌生;另外,椎间孔镜技术相对传统开刀,对医院整体实力的要求,如硬件要求以及围手术期的要求比较低,所以客观来说也便于开展。而举目上海周边地区,上述的这些地区的手术已经开展得红红火火,而且更有甚者,我发现,该技术基本已经普及到市县级中心医院。再过三年的话,我敢预言,脊柱内镜中的基本的手术,包括单纯的椎间盘突出等甚至会普及到市县级的二级医院。(尽管如此,我并不建议在基层医院推广)随着椎间孔镜技术的星火燎原之势,伴随其间的一定是手术治疗理念的改变。其实,推广的过程,其实就是当事医生理念转变的过程,就是从传统手术必须辅助内固定融合逐渐转化到尽量只做神经减压不辅助融合内固定。其中道理,可以从泌尿外科的20年来的技术变迁看出端倪。如今泌尿外科几乎90%的手术均是在腔镜下进行,在90年代我刚从业时,开大刀治疗是天经地义,现在如果肾脏结石开大刀取石,会被认为是违反医疗常规;若干年后有患者椎间盘突出而要行神经减压后椎弓根钉固定也会被认为是违反医疗常规。但当时已经有泌尿外科医生有远望的视野,开始从事腔镜技术,到如今均是各大医院的骨干人物。而脊柱外科对于脊柱内镜的接受度还处在发展蜕变阶段。上海各大传统老牌三甲医院,在5年前几乎对椎间孔镜技术不与理睬,后来发现该技术有效有理,逐渐开展,但又由于一他们不缺患者,不穷不思变,临床医生必然无此动力驱动去深入专研。结果导致上海作为中国的医疗高地城市,整体实力而言,脊柱内镜的发展却远不及重庆、河南等地。但是这种情况,这两年有所改观,但似乎已经为时过晚。三呼唤高水准专业的脊柱微创内镜中心的出现河南省直三院,重庆新桥医院是目前公认的脊柱内镜微创的实力医院。此说并不是着力于哪个医生技术如何,而是整体实力而言。而上海,尽管整体实力近年有所提升,但离上述医院距离很大。我的理解,重要的还是要解放思想,借鉴泌尿外科的发展历程,预见10年之后的脊柱外科境况,上海最需要的是需要建立若干的脊柱内镜微创中心,专业于专业,沉心专著于内镜技术,那么若干年之后或许上海凭借微创内镜而依旧在医疗高地上一领风骚。然而,实际操作又何其难也。四望目前的上海医疗市场,越来越多的外籍资本进入,德国阿特蒙骨科医院,新加坡来福士集团等已经基础建设到位,很快就会开业。上海的医疗市场必定象台湾90年代的发展变迁一样,医疗技术理念的高地逐渐由传统公立医院向私企或民间私企转移,而后者已经不再是当年的虹桥骨科医院或者莆田系之流,完全是孔方兄办医钻在钱眼里治病。而新一代的外资医院或私企医院的成熟,必然会引流一批公立医院的技术骨干进入,如此结合之后,或许我所谓的脊柱微创内镜中心等医疗模式就有可能出现、壮大。我本人也是殷切地期待着这样的机会的出现,为上海的脊柱微创事业贡献一份力量。而成就这样的境遇,需要医疗界有识之士和资本市场的完美邂逅,政策已经逐渐解禁,人民对微创医疗的需求越来越高,让我们一起来等待这个时机的出现,并为之作不懈努力!
这个问题,在诸多盘源性腰痛的相关热点问题中,应该是相对明确的一个。涉及到两个点,其一两种不同内镜技术的手术入路和技术特点;其二是椎间盘源性腰痛的病理特点。其一:椎间孔镜经过人体腰椎骨骼侧方的天然孔道--椎间孔进入到椎管内,去处理椎间盘的病变,所以不需要绕过神经结构,进入椎管后即直接面对椎间盘,处理病变不仅方便而且可处理区域较大;而椎板间镜是从腰椎后方的骨骼结构,椎板间进入到椎管内去处理椎间盘病变,工作通道进入椎管后直接面对的椎管内的神经硬膜囊,需要绕过神经结构或者将神经推开后才能面对到椎间盘,处理区域不大也相对不方便。其二:盘源性腰痛的病理改变主要在于椎间盘纤维环的后方,也就是椎管内神经硬膜囊的腹侧或者说前侧。所以说,椎间孔入路进入后可以直接面对病变,而椎板间镜进入后需要绕路才能面对椎间盘结构。顾名思义,椎间盘源性腰痛,就是椎间盘引起的腰痛,他的病理改变最为常见的改变是其纤维环的破裂,这个破裂口最常存在的部位是在纤维环后方的中央处或者稍微偏向一边,这个位置在人体结构里被硬膜囊神经结构覆盖,从椎间孔去处理,方便又高效;而椎板间进去的话,手术区域的前方挡着一座神经大山,需要绕过它才能到达纤维环破口,但是由于内镜手术只有一个通道,只能同时进入一件手术器械,不能像开放手术一样,两件器械可以相互协作来工作,左手拉开神经右手去处理病灶,所以就非常困难。总结来说,盘源性腰痛的内镜选择,无疑是椎间孔镜技术是最为合适的方式。下图,红色圆圈的部位,是纤维环破口的区域。下图,红色圆圈代表椎板间镜进入的区域,是从椎板间隙中进入到椎管内。椎板间隙的最表层是黄韧带覆盖的,切开黄韧带后就是硬膜囊神经结构。而篮筐代表硬膜囊从上而下的走形投影。
这个是在江苏盐城会诊手术的案例。L3-4 侧方椎管狭窄合并椎间孔狭窄,间歇性跛行严重,只能行走10米。患者由于神经受压,不能在床上平躺,如腰放平,那么左腿下就需要垫一床被子。影像检查可见L3-4节段侧方椎管狭窄,但是中央椎管并不狭窄。同时,腰椎有侧突畸形,骨质增生严重。在谨慎地鉴别诊断后,我们决定给患者实行侧路椎间孔镜手术。理由:狭窄主要在侧方,不在中央管,如果是中央管,那么最好考虑行后路的大通道DELTA内镜手术;患者年老体弱,如行传统开放手术,不仅费用高昂,关键是患者体质恐有不能承受之处。当然,能不打钉子不开刀,达到同样神经减压效果,身体代价又小,何乐而不为呢。先行穿刺置管这是内镜手术的第一步。高位腰椎,神经结构和下位腰椎不同,何况患者本来就已经有结构畸形,所以盲视下穿刺置管只要求工作通道到达基本位置就可,之后的进一步置管和神经减压操作放在内镜下直视下进行。如此更安全。这个理念是非常重要的。镜下的减压工作,我的经验和习惯是使用骨刀等工具,进行高效安全地操作。下图是镜下看见的神经减压后的图像,由于患者狭窄程度高,镜下减压充分后可以直接看到L3的椎弓根内下缘,这是大部分内镜手术无法达到的地步。镜下减压和传统手术原理相同,方法各异。原理是切除压迫或者堵住神经通行的骨性或者突出因素,本例患者并没有明显的椎间盘突出,主要神经致压因素是神经通道的狭窄,所以如下图所示,神经周围的骨性结构已经被打开,打开的过程就是神经减压的过程。此原理和开刀相同,只是内镜打开的位置和幅度小得多,不会影响到脊柱的稳定性,所以不需要(大部分)进行内固定融合。周围的空间已经空出来,如果对比术前,大家就会有直观的理解(只是没有减压时神经和周围结构如三明治一块压在一起,非专业者不容易理解),现在神经就好比行走在通畅的公路上,没有阻挡也没有压迫。看到镜下这种情况,有经验的医生就已经知道患者的治疗的预后了。事实是,患者还没有出手术室,就已经平躺下来,症状缓解满意。这个患者是相对有典型意义的,所以特别拍下术中影像。
腰椎管狭窄是脊柱外科最常见的疾病。常见的包括:中央管狭窄和侧隐窝狭窄。中央管狭窄,最好的处理方法是后路大通道的DELTA系统的内镜下单侧入路双侧减压手术。(我的其他科普文章有阐述)我们今天的患者是单侧的侧隐窝狭窄。表现为单侧的腰腿痛,严重的间歇性跛行。只能行走10米。单侧的侧隐窝狭窄可以考虑的内镜方案:1 侧路椎间孔镜手术 2 后路 大通道(或者传统小通道也可)手术。鉴于后路手术处理狭窄通常对神经结构干扰稍大些(也有其优点处,此处不阐述),宜采用全麻,为了简化手术,我还是考虑椎间孔手术,因为它只要局麻就可以了。下图红线圈内就是黄韧带的钙化,导致神经通道的狭窄。手术就是需要切除钙化,扩大通道。很多习惯于开刀的医生还是会认为这种情况非得开放手术打钉子融合固定的。下图是术中经过初步处理后,内镜下看到的病灶区域。非常清晰明确,和术前影像的分析是一致的。内镜的放大视野,以及在生理盐水的持续灌注下无出血干扰的清晰图像,可以使得医生较容易地明确及处理病灶。当然,此类韧带钙化引起的狭窄还是相对比较难处理的,需要手术医生有一定的临床积累。同时操作时更应谨慎对待病灶。以防出现神经损害。下图是切除了该钙化灶后的神经视野,神经上面的一座大山已经被安全地移除。神经周围空空洞洞,就是神经得到所谓的“充分的减压”,而这个结果是不需要以打钉子融合作为代价的。
医生,说到底就是一个技术活。如何在精通技术同时去体悟其中的道?我们的先哲庄子有很多发人深思的言论,每次我读了又读后,总是心有所往。这个神往的道,我们是否有缘得到,亦或是努力一生而最求。一医学实践应是一门修炼,要有修行者的态度。《庄子.呆若木鸡》纪渻子为王养斗鸡.十日而问:“鸡可斗已乎?”曰:“未也,方虚憍而恃气.”十日又问,曰:“未也,犹应景.”十日又问,曰:“未也,犹疾视而盛气.”十日又问,曰:“几矣.鸡虽有鸣者,已无变矣,望之似木鸡矣,其德全矣,异鸡无敢应者,反走矣.”二医生面对的是生命,应当有足够的敬畏。如是,或近于道?梓庆削木为鐻,鐻成,见者惊犹鬼神。鲁侯见而问焉,曰:“子何术以为焉?”对曰:“臣工人,何术之有?虽然,有一焉。臣将为鐻,未尝敢耗气也,必斋以静心。斋三曰,而不敢怀庆赏爵禄;斋五日,不敢怀非誉巧拙;斋七日,辄然忘吾有四枝形体也。当是时也,无公朝,其巧专而外骨消。然后入山林,观天性,形躯至矣,然后成见鐻,然后加手焉;不然则已,则以天合天,器之所以疑神者,其是与!”三专注,忘我,持之以恒的最求,是医生一生的修炼方法。仲尼适楚,出于林中,见痀偻(读居楼)者承蜩(读条),犹掇(读多)之也。仲尼曰:“子巧乎!有道邪?”曰:“我有道也。五六月累丸二而不坠,则失者锱铢(读知朱);累三而不坠,则失者十一;累五而不坠,犹掇之也。吾处身也,若厥株拘(读决朱居);吾执臂也,若槁(读稿)木之枝;虽天地之大,万物之多,而唯蜩翼之知。吾不反不侧,不以万物易蜩之翼,何为而不得!”孔子顾谓弟子曰:“用志不分,乃凝于神,其痀偻丈人之谓乎!”四专家?大医生?小医生?从业长久或是学术任职之辨?秋水时至,百川灌河;泾流之大,两涘渚崖之间,不辨牛马。于是焉河伯欣然自喜,以天下之美尽在己。顺流而东行,至于北海,东面而视,不见水端。于是焉河伯始旋其面目,望洋向若而叹曰:“野语有之曰:‘闻道百,以为莫己若’者,我之谓也。且夫我尝闻少仲尼之闻而轻伯夷之义者,始吾弗信;今我睹子之难穷也,我非至于子之门则殆矣,吾长见笑于大方之家。”北海若曰:“井蛙不可以语于海者,拘于虚也;夏虫不可以语于冰者,笃于时也;曲士不可以语于道者,束于教也。今尔出于崖涘,观于大海,乃知尔丑,而将可与语大理矣。精于术,几于道。或者说生活就是一场修行。
对于盘源性腰痛的诊断来说,提到HIZ,纤维环的高亮区域,不仅是患者不好理解,其实好多临床医生也同样如此。说实在的,隔行如隔山,大部分脊柱外科医生对这个独特的病理现象并不理解多少(这是真实的现实,因为就算是脊柱外科医生也有偏重的专业内容,更不要说是大骨科医生了),大部分的医生对这个现象的理解,就是椎间盘有破口了,就是椎间盘源性腰痛的一个似乎确凿的诊断依据了,这样的临床思维就是盲人摸象,甚至很有可能南辕北辙了。HIZ和盘源性腰痛有关系,但是有HIZ不见得一定是盘源性腰痛。1 椎间盘重要结构之一就是纤维环,好比汽车的轮胎的橡胶皮,橡胶皮破裂轮胎漏气,椎间盘的纤维环破裂,椎间盘内的髓核组织往外面渗漏,首先是该组织对其周围的神经结构产生炎性化学刺激,好比我们的胃液是有消化作用,一旦胃穿孔了胃液渗漏到腹腔就会对人体产生危害。其二,人体对破口有自发的修复作用,体现在使得该破口部位长入血管组织,进行自动填充和修复,而这个修复组织又不是这个部位应该有的结构,于是新长的组织就会持续地嵌顿在破口内,对周围的神经结构产生刺激和影响。 上述两点是椎间盘源性腰痛产生症状的主要原因。(当然还有其他一些因素)。2 HIZ 的出现是个动态变化的过程,就是说有了纤维环的破口,不一定就会在核磁共振上显示出来。就是说,有了HIZ说明有破口;没有,不是就是一定没有纤维环破裂。这个原因就是上面节段阐述的机制。只有当破口内长入了足够的血管炎性组织后,核磁共振才能显示出来。所有,有得患者腰痛明显,但是由于核磁没有HIZ,好多医生就想当然的认为不可能是盘源性腰痛。其实过段时间后再查核磁就能发现。有的一开始核磁上所见HIZ很小,后来变大,也是有的。这样的患者,我的临床见得很多。3 盘源性腰痛的诊断的确比较困难,所以医生和患者大都会自发地倾向于关注HIZ这个似乎是唯一的看得见摸得着的表现,也不为怪。4 所以,核磁看到HIZ,说明椎间盘破裂;没有,不能说就是没有破裂。那么,无论在哪个阶段,最为可靠的诊断就是椎间盘造影。5 造影的作用是:a 纤维环破裂,造影剂会泄露出来,透视时候就可以看到而证实。 b 部分患者核磁上没有HIZ,但是临床表现指向盘源性腰痛的话(需要有经验的医生),此时造影价值就很大。 c 造影,不仅是发现有否泄露,破裂,同时一定要确认造影时有没有诱发平时一样的腰痛,这个就是椎间盘造影阳性。也就是说,到目前为止,唯一真正可靠的检验还是椎间盘造影,核磁上无论有没有高亮区域HIZ,都不是最后的论据。当然,核磁的影像还是有一定的参考价值的。6 有纤维环破口,一定就会有盘源性腰痛么?答案是不见得。有了破口,就会有炎性肉芽灶长入,长入一定会有痛么?答案是不见得。每个人的情况反应都不一样。但是,有破口,一定是椎间盘的损伤,只是要看每个人的造化了。7 造影很重要。但是,对造影的解读更加重要。因为造影结果是阳性还是阴性,并不是血常规,白细胞超过多少就是异常,而是靠操作医生的判断来确认的。所以,有经验的医生,首先要将所有的可变因素固定才有可能得到可靠的结论。首先要操作正确,然后推入椎间盘内的药物容量要准确,(就是正常的椎间盘,如果推入不合适量的药物也会诱发疼痛),推入药物时椎间盘内压力的正确评估等等。还有,患者的反馈是否真实可信也很重要。总之,发现有纤维环的高亮信号区域,HIZ,并不就是盘源性腰痛,没有的话,也不能排除椎间盘源性腰痛。诊断盘源痛,需要大量的临床检验,和细致耐心的甄别思考。上述所有的病理变化,由于太过于微观,传统的开放手术下是无法观察到的,所以大部分脊柱外科医生(没有内镜微创手术经验的话)无法有对该病的直观的感性的认识。而熟练微创内镜技术的医生,在常年的积累后就有可能对该病产生直观的敏感性,这是现实。我的科普文章内还有其他有关盘源性腰痛的阐述,大家可以参考阅读,以至于全面。这是一个患友的两个时期的核磁共振上的HIZ的变化过程。症状一直在,但是影像有改变。这样的典型的病例,我还有几个,找时间会上传。有助于大家理解。上面两图是之前的核磁,红圈内是高亮区域,很小。下面两图是一年后复查,高亮区域明显扩大,但是症状依然存在,也没有明显变化。